Registro Damnificados

GAD Municipal de Santa Cruz - Galápagos

Registro de damnificados

Formulario de registro por el fenómeno de El Niño.

Importante: Incluya a sus hijos menores y mayores de edad que vivan con usted.

Datos personales

1. Cédula de identidad *

2. Nombres *

3. Apellidos *

4. Edad *

5. ¿Usted o alguien en su familia tiene alguna discapacidad o enfermedad? *

Información familiar

6. ¿Cuántos hijos viven con usted? *

7. Indique los nombres completos y las edades de sus hijos que viven con usted. * Incluya a sus hijos menores y mayores de edad que vivan en su hogar.

8. Indicar nombres completos de su cónyuge o pareja, incluida unión de hecho si corresponde. *

Vivienda y ubicación

9. Antes de la calamidad, ¿en qué condición habitaba la vivienda afectada? *

10. Barrio *

11. Calle principal *

12. Calle secundaria / Referencia de ubicación *

13. ¿Dónde se está quedando? Indicar su lugar de albergue temporal. *

Datos de contacto

15. Número celular de contacto *

16. Correo electrónico Campo opcional.